Glaucoma, la Guida Completa

Il glaucoma è una malattia che colpisce il nervo ottico, fascio di fibre nervose che trasmette gli impulsi elettrici derivati da stimoli visivi al cervello ed è causato da un continuo aumento della pressione intraoculare.
glaucoma

Nell’occhio colpito da glaucoma il deflusso dell’umore acqueo è ostacolato: il liquido si accumula e la pressione intraoculare comincia a salire. Dopo qualche tempo si produce una compressione o uno schiacciamento del nervo ottico con conseguente danno e morte delle fibre nervose.

La lesione del nervo ottico si traduce in una progressiva alterazione del campo visivo, il quale tende progressivamente a restringersi fino alla sua completa scomparsa.

Se le fibre del nervo ottico vengono danneggiate, all’interno del campo visivo si generano delle zone (scotomi) in cui non è più possibile vedere.

Gli scotomi sono inizialmente molto piccoli e interessano dapprima la parte periferica del campo visivo (il paziente continuerà a vedere nitidamente al centro) ma vengono spesso notati quando il danno al nervo ottico è già abbastanza considerevole.

Quando le cellule nervose sono completamente distrutte la perdita della vista diventa definitiva ed irreversibile.

Il glaucoma può colpire chiunque e una volta insorto, anche se curato, rimarrà per sempre. Il solo modo per prevenire la perdita della vista è la diagnosi precoce.

È quindi molto importante sottoporsi a visite periodiche di controllo a scopo preventivo (soprattutto dopo aver superato i 40 anni) anche se non ci sono sintomi.

Esistono alcuni fattori di rischio che possono aumentare la probabilità di sviluppare la malattia:

  • Età avanzata
  • Traumi oculari
  • Predisposizione ereditaria (alcune forme di glaucoma sono più frequenti tra consanguinei)
  • Diabete
  • Ipertensione sistemica
  • Prolungata terapia con farmaci cortisonici
  • Miopia

Tipologie di Glaucoma

Il glaucoma è distinto in primario e secondario.

Per primario si intende il glaucoma provocato da alterazioni del sistema trabecolare, per secondario quello che insorge in seguito ad altre patologie oculari o generali (indipendenti cioè dal funzionamento del sistema di deflusso dell’umore acqueo).

  • Il glaucoma cronico ad angolo aperto

Il glaucoma cronico ad angolo aperto è il tipo più comune ed è dovuto ad una sorta di invecchiamento del sistema trabecolare di deflusso: l’umore acqueo raggiunge il trabecolato, ma non viene sufficientemente filtrato in quanto quest’ultimo è strutturalmente alterato (ostruzione dei canali di scarico).

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La pressione oculare aumenta causando un danno progressivo al nervo ottico. Si tratta di una forma di glaucoma cronica che progredisce molto lentamente, provocando una graduale riduzione della visione periferica.

La maggior parte delle persone non avverte inizialmente alcun sintomo: questo può far sì che i danni procurati al nervo ottico siano già rilevanti quando il paziente decide di sottoporsi ad una visita oculistica.

  • Il glaucoma ad angolo chiuso

Nel glaucoma ad angolo chiuso l’umore acqueo non riesce a raggiungere il sistema trabecolare di deflusso perchè l’angolo formato da iride e cornea è troppo stretto: l’iride si addossa lentamente alla cornea ostruendo completamente il passaggio.

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Anche questo tipo di glaucoma progredisce lentamente, ma in pazienti predisposti, una improvvisa ostruzione dell’angolo, a volte causata dalla dilatazione della pupilla, può provocare un attacco di glaucoma acuto.

La permanenza al buio, le emozioni improvvise, l’uso di alcuni farmaci (quelli usati per curare patologie della prostata o quelli usati per attenuare la nausea da mal d’auto o mal di mare, gli antidepressivi), l’uso di sostanze quali la caffeina (caffè, the, Coca-Cola) possono dilatare la pupilla.

L’attacco acuto di glaucoma è caratterizzato da un violento dolore in regione orbitaria, spesso associato a cefalea, nausea e vomito, visione annebbiata.

In mancanza di un adeguato e tempestivo trattamento si può avere una notevole ed irreversibile compromissione della funzione visiva.

  • Il glaucoma a pressione normale

Il glaucoma a pressione normale progredisce nonostante la pressione intraoculare sia entro limiti apparentemente normali. Si ritiene che tale forma di glaucoma sia da mettere in relazione ad uno scarso apporto di flusso sanguigno al nervo ottico, che provoca l’atrofizzazione delle fibre nervose.

  • Il glaucoma pigmentario

Nel glaucoma pigmentario, solitamente ereditario, alcuni frammenti dell’iride, trasportati dall’umore acqueo, vanno ad ostruire le fessure del trabecolato dalle quali fuoriesce il liquido.

  • La sindrome di esfoliazione

La sindrome di esfoliazione, che colpisce il cristallino, è spesso causa di glaucoma: alcuni strati del cristallino si sfaldano ed i vari frammenti si depositano sul trabecolato, otturandone le fessure, o vanno ad ostruire l’angolo tra iride e cornea.

  • Il glaucoma congenito

Nel caso di glaucoma congenito, l’angolo di drenaggio è anomalo sin dalla nascita. Il bambino presenta un’eccessiva lacrimazione e una forte sensibilità alla luce, un ingrossamento del globo oculare e un’opacità della cornea.
Questa condizione deve essere trattata subito dopo la nascita da specialisti in questo settore.

Diagnosi di Glaucoma

Il fattore di rischio più importante per il glaucoma è l’età, oltre ad eventuali fattori ereditari. Superati i 40 anni è quindi consigliabile effettuare, anche in assenza di sintomi, una visita oculistica completa.
Alcuni esami devono essere ripetuti ad intervalli regolari per riconoscere precocemente un segno di glaucoma.

La tonometria

E’ la misurazione della pressione oculare (tono oculare). Si tratta di un esame rapido ed indolore. Al paziente viene somministrato un collirio anestetico ed applicato un colorante fluorescente; un piccolo cono di materiale plastico, annesso al biomicroscopio, viene poi appoggiato sulla cornea.
La misurazione della pressione viene ottenuta mediante un’illuminazione con luce blu. I valori normali sono intorno ai 20- 21 mmHg.

Uno strumento più recente, il tonometro a soffio, permette uno screening della pressione intraoculare con un lieve getto d’aria sulla superficie oculare.
La curva tonometrica giornaliera prevede la misurazione della pressione oculare ripetuta varie volte nell’arco di una giornata: ciò permette di rivelarne le variazioni.

L’oftalmoscopia

L’oftalmoscopia permette l’osservazione diretta della retina e del punto in cui il nervo ottico si collega al bulbo oculare (papilla).
In caso di glaucoma, il nervo ottico appare alterato nel colore e nella forma; il bordo della papilla è più sottile del normale per l’atrofizzazione delle fibre con un’escavazione al centro.

La perimetria

E’ un esame computerizzato del campo visivo, consente di valutare lo stato della funzione visiva globale del paziente. L’esame risulta in una mappa perimetrica, in cui i difetti glaucomatosi, gli scotomi, sono rappresentati dalle aree più scure. Lo scotoma rappresenta il danno funzionale delle fibre nervose retiniche.

La gonioscopia

La gonioscopia consente l’esplorazione dell’angolo di scarico dell’umore acqueo (angolo irido-corneale).
Dopo aver anestetizzato l’occhio con un collirio anestetico, al paziente viene applicata una speciale lente a contatto contenente uno specchio che permette all’oculista di osservare se l’angolo di drenaggio sia aperto o chiuso.

La diagnostica per immagini ha a disposizione esami in grado di misurare quantitativamente gli strati delle fibre nervose e la morfologia della papilla ottica.

OCT

L’OCT permette di visualizzare gli strati della retina fornendone delle immagini dettagliate che ne evidenziano le minime alterazioni.
Non c’è contatto tra la sonda e le strutture dell’occhio, ma solo un raggio luminoso che in pochi secondi ottiene una mappa retinica ad alta risoluzione.

HRT-II

Anche l’HRT-II (tomografo retinico laser Heidelberg) è utilizzato per misurare lo spessore dello strato delle fibre nervose del nervo ottico.
L’esame risulta in molti casi più sensibile dell’esame del campo visivo nell’individuare danni precoci del nervo ottico, è indolore e non riciede la dilatazione della pupilla.

La pachimetria corneale

La pachimetria corneale è la misura dello spessore della cornea. È stato dimostrato l’esistenza di un rapporto tra le variazioni di pressione intraoculare e spessore corneale che normalmente misura al centro circa mezzo millimetro (520-540 m).

L’esame si esegue in modo rapido e con minimo disagio per chi vi si sottopone, ma richiede sofisticate apparecchiature. La metodica più diffusa sfrutta tecniche di ecografia monodimensionale (A-scan) con apposite sonde ad alta frequenza.
Per l’esecuzione dell’esame si instilla una goccia di collirio anestetico nell’occhio e si appoggia sulla cornea una sonda simile ad una piccola penna.

Il Trattamento del Glaucoma: Terapia Medica e Chirurgica

A fine ottocento il glaucoma era curato solo con la pilocarpina.

A partire dal 1970 nuovi farmaci sono stati elaborati per il trattamento di questa patologia.Sebbene non possa essere curato, il glaucoma può essere ben controllato con una terapia adeguata. E’ importante ricordare che il controllo e il trattamento della malattia continueranno per tutta la vita.

Inizialmente il glaucoma viene trattato con farmaci sotto forma di colliri che abbassano la pressione intraoculare. Quando la terapia medica non è più sufficiente, si ricorre al trattamento laser e/o all’intervento chirurgico.

Tale graduale sequenza viene seguita quando la diagnosi è fatta precocemente ed il glaucoma progredisce lentamente. Nei casi giudicati gravi si ricorre immediatamente al trattamento laser o a quello chirurgico.

  • Terapia Medica

I colliri antiglaucoma hanno lo scopo di ridurre la quantità di umore acqueo all’interno dell’occhio, abbassando quindi la pressione intraoculare.

  • I colliri miotici agiscono sulla pupilla, restringendola;
  • i beta bloccanti riducono la produzione di umore acqueo da parte del corpo ciliare;
  • i simpaticomimetici adrenergici incrementano il deflusso trabecolare e uveosclerale;
  • gli alfa 2 agonisti adrenergici riducono la produzione di umore acqueo;
  • i derivati dalle prostaglandine e prostamidi incrementano il deflusso uveosclerale;
  • gli inibitori della anidrasi carbonica riducono la produzione di umore acqueo.

Ogni farmaco ha quindi un particolare meccanismo di azione a livello della circolazione e/o della produzione dell’umore acqueo.

Se la terapia a base di colliri non basta, si ricorre anche all’assunzione di farmaci per via orale.
La durata d’azione di questi farmaci è limitata nel tempo: è quindi molto importante che vengano assunti con regolarità (se passa troppo tempo tra una istillazione e l’altra la pressione oculare aumenta) e con il dosaggio stabilito dal medico.

Se devono essere assunti più colliri alla stessa ora, è bene attendere qualche minuto tra la somministrazione del primo e quella del secondo.
Altrettanto importante è sottoporsi a regolari controlli in quanto solo così il medico sarà in grado di stabilire se la terapia è efficace o meno.

Come tutti i farmaci, anche questi colliri possono causare effetti collaterali (bruciore e arrossamento oculare, annebbiamento della vista e cefalea).

In certi casi (beta bloccanti) interferiscono con l’attività cardiorespiratoria, per questo è fondamentale far conoscere al medico oculista i problemi personali di salute e le eventuali terapie cui ci si sta sottoponendo.

Calcoli renali, asma, bronchite cronica, allergie ed aritmie cardiache sono tra le malattie in cui l’uso di farmaci che abbassano la pressione oculare può essere rischioso.
Inoltre è bene che il paziente informi il proprio medico di famiglia di essere in trattamento per il glaucoma; alcuni tranquillanti, antiasmatici o farmaci per l’apparato digerente devono essere usati con precauzione per il loro possibile effetto sulla pressione oculare.
Infine si ricorda ai pazienti affetti di glaucoma che l’assunzione di liquidi, acqua compresa, in quantità esagerata ed in tempi troppo ravvicinati può contribuire all’aumento della pressione oculare (questo vale anche per bevande contenenti caffeina).